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Kniegelenk

Allgemeine Aspekte der arthroskopischen Chirurgie am Kniegelenk

Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation ist eine vollständige Diagnostik im Vorfeld. Dieses setzt eine ausführliche klinische Untersuchung und die Anfertigung von Röntgenaufnahmen voraus. Zur Beurteilung der Bandstabilität werden hierbei auch sog. gehaltene Röntgenaufnahmen in bestimmten Stellungen durchgeführt. Ein Großteil der Erkrankungen des Kniegelenkes können aufgrund der Patientengeschichte (Anamnese) und der klinischen Untersuchung sicher diagnostiziert werden. Eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie (MRT)) ist nur bei speziellen Fragestellungen durchzuführen.

Zur Arthroskopie der des Kniegelenkes erhält der Patient eine Vollnarkose oder eine „Rückenmarknarkose“. Im Operationssaal wird der Patient auf dem Operationstisch liegend gelagert. Durch eine Blutleerenmanschette am Oberschenkel wird für den Zeitraum der Operation die Durchblutung des Beines unterbrochen, um bei der Arthroskopie bessere Sichtverhältnisse zu erreichen. Das Arthroskop wird über einen kleinen Schnitt an der vorderen/äußeren Seite des Kniegelenkes eingeführt (anterolateraler Zugang). Die Arbeitsinstrumente werden über einen zusätzlichen Schnitt an der vorderen, inneren Seite des Gelenkes eingesetzt (anteromedialer Zugang). In speziellen Fällen werden weitere Zugänge nötig.

Der begrenzte Knorpelschaden

Der Knorpel bedeckt die Oberflächen des Oberschenkels, Schienbeines und der Kniescheibe im Kniegelenk. Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während der Belastung. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner bei der Kniegelenkbewegung.

Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einem Verdrehmechanismus mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter submaximaler Krafteinwirkungen. Bei einer Kniegelenkinstabilität, z.B. nach einem Kreuzbandriss oder nach einem Meniskusschaden, wird der Knorpel vermehrt belastet und somit eher geschädigt. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen sind die Mechanismen einer Gewebeheilung ungenügend ausgeprägt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen und Gelenkschwellung.

Während der Kniegelenkarthroskopie kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zusätzlich erfolgt die Tastuntersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen, verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend belassen. Finden sich hierbei instabile Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer Fräse geglättet. Tiefe Knorpeldefekte, die in den Belastungszonen des Gelenkes liegen, sollten behandelt werden. Hier kann im Rahmen der Arthroskopie eine sog. Mikrofrakturierung durchgeführt werden. Hierbei wird der Knochen am Boden des Knorpeldefektes mit einem Spitzmeissel punktförmig eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Gewebeheilung mit Bildung eines Ersatzknorpels anzuregen. Dieser Ersatzknorpel unterscheidet sich jedoch sowohl mechanisch als auch bezüglich seiner Struktur von dem ursprünglichen Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten (< 2 cm²) reicht dieses Ersatzgewebe jedoch zumeist aus, um die Beschwerden zu verringern. Um die Ersatzknorpelbildung zu schützen, darf der Patient nach der Mikrofrakturierung in Abhängigkeit der Defektlokalisation für 6 Wochen das Bein nur mit geringem Gewicht aufsetzen. Bewegung des Kniegelenkes ist hingegen gewünscht und trägt der Knorpelneubildung bei. Wir verwenden daher eine mechanische oder motorbetriebene Schiene, in der das Knie mehrere Stunden täglich bewegt wird (continous passive motion, CPM).

Bei größeren Defekten empfehlen wir die Durchführung einer Knorpelzelltransplantation. Für dieses Verfahren wird zunächst im Rahmen einer Arthroskopie ein kleines Knorpelstück entnommen. Dieses geschieht aus einer nicht belasteten Knorpelregion des Gelenkes, sodass hierdurch keine nachteiligen Folgen zu befürchten sind. Aus diesem Knorpelstück werden in einem Labor die Zellen herausgelöst und in ein dreidimensionales Kollagengel verbracht. Hierin vermehren sich die Zellen und bilden ihre üblichen Produkte, um neues Knorpelgewebe aufzubauen. Nach 2 Wochen wird das mit Zellen beladene Kollagengel in den Knorpeldefekt eingesetzt und wird in der Folgezeit zu einem knorpelähnlichen Gewebe umgewandelt. Diese zweite Operation kann nur über einen offenen Schnitt und unter stationären Bedingungen erfolgen.

Störungen der Kniegelenkmechanik, welche mitverantwortlich für den Knorpelschaden sind, müssen mitbehandelt werden. Hierbei handelt es sich z.B. um eine Achsenabweichung (O-Bein: genu varum, X-Bein: genu valgum), welche durch eine achskorrigierende Umstellungsoperation therapiert wird. Ebenso muss eine Kniegelenkinstabilität, z. B. nach einem Kreuzbandriss, zunächst durch eine Kreuzbandplastik behandelt werden. Die Nachbehandlung gleicht der o. g. Therapie nach Mikrofrakturierung.

Anders stellt sich die Situation bei einem frischen, durch einen Unfall erlittenen Knorpelschaden dar. Findet sich hierbei in der Arthroskopie ein größeres, vollständiges Knorpelstück, welches aus seiner Umgebung heraus gerissen wurde, so wird dieses wieder in den Defekt eingepasst und mit Stiften fixiert. Wiederum muss das Knie danach vor Belastung geschützt werden.

Osteochondrosis dissecans/ Knochen- Knorpel-Schaden

Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Stoffwechselstörung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels. Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen und Schwellungen führen. Löst sich das Knochen-Knorpel-Stück aus der Umgebung ab, so kann es zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen des Kniegelenkes kommen. In manchen Fällen kann die Stoffwechselstörung des Knochens frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden. Diese muss mit der Gabe eines Kontrastmittels erfolgen, um die Durchblutung des Knochenbezirkes zu beurteilen.

Findet sich in der Arthroskopie noch intakter Knorpel, so kann durch eine Knochenbohrung die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Ist bereits ein Knorpelschaden entstanden, so wird dieser wie oben beschrieben (s. Knorpelschaden) behandelt. Da jedoch das Knochenbett aufgrund der Stoffwechselstörung in der Regel von minderwertiger Qualität ist, wird die Knorpelzelltransplantation durch eine Knochenverpflanzung ergänzt. Hierzu werden Knochenzylinder aus dem Beckenkamm oder dem Schienbeinkopf gewonnen und hiermit das Defektbett aufgefüllt.

Arthrose / Verschleiß des Kniegelenks

Der chronische Kniegelenkverschleiß, welcher Großteile des Knorpelgewebes betrifft, wird als Gonarthrose bezeichnet. Eine kausale (ursächliche) Therapie der Gonarthrose ist anders als bei einem begrenzten Knorpelschaden (s. dort) mittels Arthroskopie nicht möglich. Allerdings kann durch eine Spülung des Gelenkes (Lavage) für längere Zeit eine Verminderung der Schmerzen erreicht werden, da die Knorpelabriebprodukte ausgespült werden und somit die Gefahr einer chronischen Gelenkschleimhautentzündung verringert wird. Diese Therapie bietet sich daher insbesondere für jüngere Patienten an, um den Zeitpunkt der Implantation eines „künstlichen Kniegelenkes“ (Kniegelenk-Totalendoprothese (TEP)) hinaus zu zögern.

Meniskusschaden

Die Menisken liegen als c-förmige, im Querschnitt dreieckige Scheiben zwischen den knöchernen Kniegelenkpartnern, dem Schienbein und dem Oberschenkel. Wir unterscheiden einen Aussen- und einen Innenmeniskus. Aufgabe der Menisken ist es, den Druck auf die Knorpelflächen zu verringern und das Kniegelenk zu stabilisieren.

Meniskusschäden sind die Folge eines Unfalles oder eines schleichenden Gewebeverschleißes. Bei einem Unfall findet sich oft eine Kombination mit einer vorderen Kreuzbandruptur (s. dort) und einer Seitenbandruptur. Meniskusschäden können eine Reihe unterschiedlicher Formen annehmen. Da lediglich die äußeren, der Kniegelenkkapsel zugewandten Anteile der Menisken durchblutet sind, fehlt diesem Gewebe weitgehend die Fähigkeit zur spontanen Heilung. Meniskusschäden äußern sich durch Schmerzen über dem sog. Gelenkspalt an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes. Wenn größere Meniskusanteile abgerissen sind und in das Gelenk einschlagen, so verspüren die Patienten typische Blockierungsphänomene.

Meniskusschäden, welche sich durch Beschwerden bemerkbar machen, sollten durch eine arthroskopische Operation behandelt werden, da eine spontane Heilung nicht zu erwarten ist. Um die Menisken zu erhalten, wird in der arthroskopischen Operation die Meniskusreparatur über eine Naht angestrebt. Allerdings ist diese Therapie nur bei speziellen Rissformen anzuwenden. Kann ein Meniskus nicht genäht werden, so werden die geschädigten, instabilen Anteile entfernt (partielle/subtotale Meniskusresektion). Dieses geschieht durch die Verwendung mechanischer Schneidewerkzeuge. Anschließend wird die Schnittfläche geglättet. Nach einer Meniskusteilentfernung kann das Bein zügig wieder belastet werden. Eine Beschränkung der Beweglichkeit wird nicht vorgegeben. Die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten erfolgt nach ca. 4 Wochen. Die Nachbehandlung einer Meniskusnaht ist hingegen aufwendiger, da die Phase der Gewebeheilung geschützt werden muss. Über einen Zeitraum von 6 Wochen erfolgt der zunehmende Lastaufbau sowie eine Steigerung des Bewegungsausmaßes. Sportunfähigkeit besteht für ca. 12 Wochen.

Vordere Kreuzbandruptur / Riss des vorderen Kreuzbandes

Das vordere und das hintere Kreuzband befinden sich im Zentrum des Kniegelenks uns sorgen zusammen mit der Kapsel, den Seitenbändern und den Menisken für die Stabilität des Gelenkes. Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert insbesondere in strecknaher Stellung und verhindert ein Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne.

Der Riss des VKB ist eine typische Sportverletzung und entsteht durch unterschiedliche Mechanismen, wie z.B. einer plötzlichen Rotationsbewegung in X-Bein-Stellung und Beugung (z.B. Einfädeln des Ski an einer Torstange). Häufig kommt es zur Zerreißung weiterer Kapsel-Bandstrukturen, sodass unterschiedliche Instabilitätsformen die Folge sein können (vordere: anteriore, vordere-äußere: anterolaterale und vordere-innere: anteromediale Instabilität). Häufig finden sich auch begleitende Schäden des Innen – oder Außenmeniskus. Durch die Rotations-Kompressionsbewegung können im Rahmen des Unfalles frische Knorpelschäden oder auch Knochenprellungen (bone bruise) entstehen. Es wird zwischen einer frischen VKB-Ruptur und einer chronischen Instabilität nach einer weiter zurückliegenden VKB-Verletzung unterschieden.

Nach einer frischen VKB-Ruptur schwillt das Gelenk zügig an, da es aus dem gerissenen Band in die Gelenkhöhle blutet. Die Fortsetzung einer sportlichen Tätigkeit ist schmerzbedingt in der Regel nicht möglich. Die Diagnose einer frischen VKB-Ruptur wird durch die klinische Untersuchung gestellt. Hierbei versucht der Arzt, die Instabilität des Gelenkes zu provozieren. Wird bei einer Punktion des Gelenkes ein blutiger Erguss gefunden, so erhärtet sich die Diagnose der VKB-Ruptur. Eine Kernspintomographie (MRT) kann zur Diagnosesicherung durchgeführt werden und dient insbesondere der Beurteilung von Begleitschäden. Nach einer frischen VKB-Ruptur muss für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden. Eine komplette körpereigene Heilung des Bandes ist nicht möglich. Ebenso kann die Instabilität des Gelenkes nicht durch ein Muskeltraining aufgefangen werden. Allerdings ist die Vernarbung des Bandes mit Rückkehr einer ausreichenden Stabilität möglich.

In der Therapie wird zunächst nach Abklingen der starken Schmerzen die Gelenkschwellung und die Bewegungseinschränkung durch Physiotherapie behandelt. Bei schwerwiegenden Begleitverletzungen, insbesondere bei einem einklemmenden Meniskusschaden, wird zügig eine arthroskopische Operation durchgeführt. Ein operativer Ersatz des vorderen Kreuzbandes sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die einer besonderen sportlichen Belastung ausgesetzt sind, die im Verlauf der Behandlung keine ausreichende Stabilität entwickeln und die aufgrund von Begleitschäden eine maximale Kniegelenkstabiltät benötigen

 Die vordere Kreuzbandplastik wird nach einer frischen Verletzung erst nach Rückgang der Schwellung und Rückkehr der annähernd freien Kniegelenkbeweglichkeit durchgeführt. Bei einer VKB-Plastik wird das fehlende Kreuzband durch körpereigene Sehnen-(teile) des gleichen Kniegelenkes ersetzt. In unserer Klinik werden sowohl das mittlere Drittel der Kniescheibensehne (Patellarsehne) als auch die Sehnen der Kniebeugemuskulatur (Hamstrings: Semitendinosus, Gracilis) eingesetzt. Die Transplantatwahl geschieht individuell. Der Eingriff erfolgt in Rückenlage, das Bein wird gebeugt gelagert und am Oberschenkel wird eine Blutleerenmanschette angelegt. Die Sehnenentnahme erfolgt über eine offenen Schnitt. Die Ersatzsehne(n) werden mit Fäden verstärkt und die Transplantatstärke bestimmt. Anschließend werden im Schienbeinkopf und den Oberschenkel Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzzonen des VKB im Gelenk enden. Das Bohren geschieht unter Röntgenkontrolle, um eine Bohrkanalfehllage sicher auszuschließen. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch selbstauflösende (resorbierbare) Schrauben oder durch Titanschrauben fixiert. Eine Schraubenentfernung ist nicht nötig.

Die Nachbehandlung nach einer VKB-Plastik ist sehr intensiv und bedarf der aktiven Patientenmitarbeit. Für die ersten Tage nach der Operation erhält der Patient eine Streckschiene zur Nacht, das Bein wird nur teilweise belastet und das Knie wird nicht über den rechten Winkel hinaus gebeugt. Nach Rückgang der Schwellung kann der Patient das Bein voll belasten und bewegen. Es folgt die Phase des Stabilitätstrainings, in der der Patient in der Physiotherapie den Gelenksinn und die Koordination trainiert. Krafttraining wird nach 6-8 Wochen begonnen. Nach 3 Monaten werden Übungen zur Wiedereingliederung in den Sport eingesetzt, nach 6-12 Monaten ist die Sportfähigkeit wieder hergestellt.

Hintere Kreuzbandruptur / Riss des hinteren Kreuzbandes

Das hintere Kreuzband (HKB) ist ein wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes, insbesondere in gebeugter Gelenkstellung. Das HKB verhindert das Gleiten des Unterschenkels gegenüber des Oberschenkels nach hinten.

Der Riss des hinteren Kreuzbandes ist seltener als der des vorderen Kreuzbandes (VKB) und entsteht zumeist erst bei höherer Verletzungsenergie. Ein typischer Mechanismus stellt der Anprall des gebeugten Kniegelenkes an das Amaturenbrett bei einem PKW-Unfall dar, wobei häufig auch Knochenbrüche am Unter- oder Oberschenkel entstehen. Weitere Verletzungsmechanismen sind der Sturz auf das gebeugte Knie oder eine plötzliche Gelenküberstreckung.

Es können begleitend weitere Kapsel-Bandstrukturen des hinteren Kniegelenkes zerstört werden, woraus eine hintere Rotationsinstabilität entsteht (posterolaterale Instabilität, posteromediale Instabilität). Die Beschwerden nach einer akuten HKB-Verletzung sind oft weniger stark ausgeprägt als bei einer VKB-Ruptur. Auch eine chronische Instabilität stört oft nur bei sportlicher Belastung oder bestimmten Gelenkstellungen.

Die Therapie der akuten HKB-Verletzung ist konservativ durch Ruhigstellung in einer speziellen Schiene unter physiotherapeutischer Behandlung. Nur bei knöchernen Ausrissen oder schweren Begleitverletzungen wird im akuten Stadium eine Operation durchgeführt. Die chronische Instabilität führt zu einer vermehrten Belastung des Knorpels hinter der Kniescheibe sowie an der Knieinnenseite. Höhergradige, den Patienten störende hintere Instabilitäten werden daher durch eine arthroskopische HKB-Plastik behandelt. Nach einer Kombinationsverletzung werden ggf. zusätzliche Eingriffe wie Bandplastiken notwendig. Zur HKB-Plastik werden die Sehnen der Kniebeugemuskulatur (Hamstrings: Semitendinosus und Gracilis) der verletzten Knieseite verwendet. Diese werden über einen Schnitt an der oberen, inneren Seite des Unterschenkels entnommen und mit Fäden verstärkt.  Anschließend werden im Schienbeinkopf und den Oberschenkel Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzzonen des HKB im Gelenk enden. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch selbstauflösende (resorbierbare) Schrauben fixiert. Eine Schraubenentfernung ist nicht nötig. In der Nachbehandlung wird nach Übergang zur Vollbelastung die Beugung des Kniegelenkes schrittweise gesteigert.

Plica mediopatellaris, Vernarbungen des Gelenkes

Bei der Plica mediopatellaris handelt es sich um eine Schleimhautfalte, die in die innere Gelenkhöhle des Kniegelenkes hineinragt. Diese ist bei vielen Menschen vorhanden und stellt den Rest eines Schleimhautsegels, welches in der Kniegelenkentwicklung den Knieinnenraum teilt, dar. Bei einer Verhärtung oder Entzündung der Plica kann diese zu inneren Gelenkschmerzen führen. Gelegentlich beschreiben die Patienten eine Reibe- oder Schnappphänomen. Durch ein verhärtetes Segel können über dauerhafte Reibung Knorpelschäden an der inneren Oberschenkelrolle entstehen.

Arthroskopisch kann die Plica mediopatellaris mithilfe eines Schneidewerkzeuges entfernt werden.

Nach wiederholten Kniegelenkverletzungen oder Operationen können Vernarbungen von Gelenkhautstrukturen entstehen, welche in das Gelenk einschlagen und ebenfalls zu schmerzhaften Reibe- oder Schnappphänomenen führen können. Diese werden ebenso im Rahmen einer Arthroskopie entfernt. Eine zugrunde liegende Gelenkschädigung muss selbstverständlich mitbehandelt werden.

Kniescheibennahe Schmerzen / femoropatellares Schmerzsyndrom

Schmerzen im Bereich der Kniescheibe (Patella) können eine Reihe von Ursachen haben, die durch eine sorgfältige Untersuchung erkannt werden können:

• Störungen der Lendenwirbelsäule und des Kreuzdarmbeingelenkes (Iliosakralgelenk (ISG)
• Rotationsfehler oder Achsenfehler des Ober- oder Unterschenkels
• Muskuläre Dysbalance der vorderen und hinteren Oberschenkelmuskulatur durch Abschwächung und Verkürzung
• Chronische Entzündungen von Sehnen, welche in die Kniescheibe einstrahlen (Insertionstendopathie)
• Knorpelschaden hinter der Kniescheibe (s. o)
• Gelenkvernarbungen (s. o.)
• Symptomatische Plica (s. o.)
• Patellahypertensionssyndrom: Vermehrter Druck im Knochen der Kniescheibe, welcher durch eine Entlastungsbohrung vermindert werden kann
• Störungen nach vorherigen Operationen
• Kniescheibeninstabilität: Vermehrte Verschieblichkeit der Kniescheibe, Fehlstellung der Kniescheibe nach außen, Verrenkung (Luxation) der Kniescheibe
• Störungen des oberen Gelenkes zwischen Waden- und Schienbein
• Übermäßige Verkippung des Rückfusses beim Laufen (Pronation)
• Sportliche Überlastung

Nur ein Teil dieser Störungen lassen sich durch einen arthroskopischen Eingriff behandeln. Der Großteil der Beschwerden bessert sich durch eine intensive, konservative Therapie mit dem Schwerpunkt auf der Krankengymnastik (Physiotherapie). Diese ist daher vor jedem Eingriff bei kniesscheibennahem Schmerz über mindestens 6-12 Wochen durchzuführen. Da nicht selten mehr als eine der o.g. Störungen vorliegen, kann die Diagnostik schwierig und langwierig sein. Vor einem zu schnellen operativen Handeln oder einer Arthroskopie zur Diagnostik ist jedoch zu warnen.

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Der vorliegende Text wurde von Herrn Dr.med. R. Müller-Rath verfasst und unterliegen dem Copyright des Verfassers. Kopieren, Verwenden und Verlinken ist nur nach Erlaubnis des Verfassers gestattet. Kontakt über Dr. med. R. Müller-Rath