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Allgemeines zur arthroskopischen Chirurgie am oberen Sprunggelenk
Im Gegensatz zu anderen Gelenken wird die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes (OSG) nur selten nach akuten Verletzungen eingesetzt, da diese in der Regel den Kapsel-Bandapparat betreffen und in aller Regel durch eine konservativ-funktionelle Therapie problemlos ausheilen. Außerdem verfügt das obere Sprunggelenk nicht über Menisken oder Kreuzbänder. Eine arthroskopische Operation wird daher zumeist bei chronischen Beschwerden durchgeführt. Zuvor erfolgt eine eingehende klinische Diagnostik sowie die Anfertigung von Röntgenbildern. Die Magnetresonanztomograhie (MRT) kann zusätzliche Informationen bieten. Eine chronische Instabilität des Gelenkes kann arthroskopisch nicht behandelt werden sondern bedarf einer intensiven physiotherapeutischen Behandlung und ggf. stabilisierenden offenen Operationen.
Der arthroskopische Eingriff erfolgt am liegenden Patienten. Am Oberschenkel wird eine Blutleerenmanschette platziert, um die Sichtverhältnisse während der Operation zu verbessern. Über einen kleinen Schnitt an der Außenseite des Sprunggelenkes wird das Arthroskop eingeführt. Die Arbeitsgeräte werden von der Spunggelenkinnenseite eingesetzt. Für Schäden im hinteren Gelenkabschnitt müssen ggf. hintere Zugänge gewählt werden. Bei der Anlage der Zugänge müssen die über das Sprunggelenk hinweg zum Fuß verlaufenden Strukturen (Sehnen, Gefäße, Nerven) geschützt werden. Da der Gelenkraum des Sprunggelenkes sehr eng ist, wird dieser über Zug am Rückfuß durch einen Assistenten während der Operation erweitert.
Der begrenzte Knorpelschaden
Der Knorpel bedeckt im Oberen Sprunggelenk die Oberflächen des Schienbeines (Tibia), Wadenbeines (Fibula) und des Sprungbeines (Talus). Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während des Gehens oder Laufens. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner. Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einer Umknickverletzung mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter submaximaler Krafteinwirkungen. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen sind die Mechanismen einer Gewebeheilung ungenügend ausgeprägt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen und Gelenkschwellung. Während der Arthroskopie kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zum Teil ist es wegen der Enge des OSG schwierig, die hinteren Anteile einzusehen. Wird hier ein Schaden vermutet, so muss das Arthroskop von hinten eingesetzt werden. Zusätzlich erfolgt die Tastuntersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen, verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend belassen. Finden sich hierbei instabile Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer Fräse geglättet. Tiefe Knorpeldefekte, die in den Belastungszonen des Gelenkes liegen, sollten behandelt werden. Hier kann im Rahmen der Arthroskopie eine sog. Mikrofrakturierung durchgeführt werden. Hierbei wird der Knochen am Boden des Knorpeldefektes nach der Glättung des Defektrandes mit einem Spitzmeissel punktförmig eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Gewebeheilung mit Bildung eines Ersatzknorpels anzuregen. Dieser Ersatzknorpel unterscheidet sich jedoch sowohl mechanisch als auch bezüglich seiner Struktur von dem ursprünglichen Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten reicht dieses Ersatzgewebe jedoch zumeist aus, um die Beschwerden zu verringern. Um die Ersatzknorpelbildung zu schützen darf der Patient nach der Mikrofrakturierung in Abhängigkeit der Defektlokalisation für 6 Wochen das Bein nur mit geringem Gewicht aufsetzen. Bewegung des Sprunggelenkes ist hingegen gewünscht und trägt der Knorpelneubildung bei. Wir verwenden daher eine motorbetriebene Schiene, in der das OSG mehrere Stunden täglich bewegt wird (continous passive motion, CPM). Bei größeren Defekten empfehlen wir die Durchführung einer Knorpelzelltransplantation oder eine Knorpel-Knochen-Transplantation über einen offenen Eingriff. Im Gegensatz zum Kniegelenk sind die Ergebnisse dieser Techniken am OSG aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten schlechter. In der Regel muss je nach Defektlage der Innen- oder der Außenknöchel für die Operation durchtrennt werden, um den Defekt zu erreichen.
Osteochondrosis dissecans/ Knochen- Knorpel-Schaden
Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Stoffwechselstörung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels (Abb. 1). Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen, Schwellungen führen. Löst sich das Knochen-Knorpel-Stück aus der Umgebung ab, so kann es zu Einklemmungserscheinungen des OSG kommen. In vielen Fällen kann die Stoffwechselstörung des Knochens frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden. Diese muss mit der Gabe eines Kontrastmittels erfolgen, um die Durchblutung des Knochenbezirkes zu beurteilen. Findet sich in der Arthroskopie noch intakter Knorpel, so kann durch eine Knochenbohrung von der Gelenkaußenseite die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Ist bereits ein Knorpelschaden entstanden, so wird dieser wie oben beschrieben behandelt.
 
 
Einklemmungssyndrom / Impingementsyndrome am OSG
Bei chronischen belastungsabhängigen Schmerzen im OSG nach einer Umknickverletzung ist neben dem Knorpelschaden auch an ein Einklemmungssyndrom (Impingementsyndrom) zu denken. Hierbei wird zwischen einem knöchernen und einem Weichteilimpingement unterschieden.
Dem Weichteilimpingment liegen Vernarbungen, eingeschlagene Kapselbandanteile und eine Verdickung der Schleimhaut (Synovialis) zu Grunde, welches zu Einklemmungserscheinungen führen kann. Gelegentlich wird in der Arthroskopie eine derbe Weichteilplatte (Meniskoidsyndrom) gefunden. Häufig findet sich intraoperativ eine Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovitis). Die Therapie besteht in der arthroskopischen Entfernung der einklemmenden Weichteilstrukturen.
Das knöcherne Impingement wird häufig bei Fussballern („Fußballersprunggelenk“) gesehen. Es finden sich knöcherne Ausziehungen an der vordern Schienbeinkante gegenüber dem Hals des Sprungbeines, die insbesondere bei Anheben des Fußes oder zum Ende der Abrollbewegung zur Einklemmung führen (Abb. 3). Häufig beklagen die Patienten schmerzen beim Treppensteigen. In dem arthroskopischen Eingriff werden die knöchernen Ausziehungen mit einer mechanischen Fräse oder einem kleinen Meissel entfernt.
Knöchernes Impingement:
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