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Schultergelenk
Allgemeine Aspekte der arthroskopischen Chirurgie am Schultergelenk
Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation ist eine vollständige Diagnostik im Vorfeld. Dieses setzt eine ausführliche klinische Untersuchung, die Anfertigung von Röntgenaufnahmen und eine Ultraschalluntersuchung voraus. Da die von dem Patienten angegebenen Beschwerden sich bei unterschiedlichen Erkrankungen ähneln können, wird in speziellen Fällen versucht, durch gezielte Injektionen die Hauptschmerzursache näher einzukreisen. Eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT)) ist ebenfalls bei spezifischen Fragestellungen hilfreich. Gelegentlich wird diese Untersuchung durch eine Kontrastmittelgabe in das Gelenk ergänzt. Da auch Erkrankungen der Wirbelsäule zu Beschwerden im Bereich der Schulter führen können, wird diese in die Untersuchungen mit einbezogen.
In der Regel wird vor einem operativen Eingriff an der Schulter über einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen eine intensive konservative Therapie mit einer gezielten Krankengymnastik (Physiotherapie), physikalischen Maßnahmen (z. B. Ultraschallanwendung), medikamentöser Entzündungshemmung und auch Injektionen durchgeführt. Es sollte keine Operation durchgeführt werden, so lange erstmalig akut aufgetretene Schmerzen und Bewegungseinschränkungen noch bestehen.
Die Notwendigkeit zu einer Schultergelenkarthroskopie ergibt sich (Indikation), wenn trotz dieser Maßnahmen bei einer gesicherten krankhaften Veränderung der Schulter keine Besserung eintritt und die Erkrankung noch nicht zu weit fortgeschritten ist.
Zur Arthroskopie der Schulter erhält der Patient eine Vollnarkose. Zusätzlich kann durch die Narkoseärzte ein Katheter im Bereich des Halses eingelegt werden, über welchen eine Schmerztherapie nach der Operation durchgeführt werden kann. Im Operationssaal wird der Patient auf dem Operationstisch in einer halbsitzenden Position gelagert. Das Arthroskop wird zumeist über eine kleinen Schnitt an der Schulterrückseite eingeführt. Die Arbeitsinstrumente werden über zusätzliche kleine Schnitte an der Schulteraußen- und vorderseite eingesetzt.
Eine Reihe von Erkrankungen des Schultergelenkes lassen sich durch einen arthroskopischen Eingriff behandeln. Bei manchen Erkrankungen, wie der Behandlung einer Instabilität oder eines Rotatorenmanschettenrisses, können offene Operationsverfahren gleiche Ergebnisse bringen. Es ist also im Einzelfall zu prüfen, ob der Patient von einem offenen oder einem arthroskopischen Eingriff profitiert.
Impingementsyndrom/Engpass-Syndrom
Eine häufige Erkrankung des Schultergelenkes ist das sog. Impingementsyndrom (Engpasssyndrom). Hierbei kommt es zu einem Engpass des Raumes (Subakromialraumes) zwischen dem oben gelegenen Schulterdach (Akromion) und dem Oberarmkopf (Humeruskopf). Durch eine solche Engpasssituation werden die im Subakromialraum liegenden Strukturen geschädigt. Hierbei handelt es sich um eine Muskel-Sehnen-Kappe (Rotatorenmanschette), die dem Oberarmkopf aufliegt und für die Bewegungen des Armes steuert. Eine weitere Struktur dieses Raumes ist ein Schleimbeutel (Bursa), der für eine reibungsfreies Gleiten der Strukturen bei der Bewegung sorgt.
Bei Anheben des Armes kommt es hierbei zu Schmerzen im Bereich der äußeren Schulter, welche gelegentlich an der Außenseite des Oberarmes ausstrahlen. Auch ein nächtlicher Schmerz wird häufig beklagt. Mit Fortschreiten der Erkrankung vermeiden die Patienten das Anheben des Armes und es kommt zu einem Verlust der Beweglichkeit. Ein Engpassyndrom kann die Folge unterschiedlicher Veränderungen sein, die zum Teil gleichzeitig bestehen:
- Hakenform des Schulterdaches
- Schleimbeutelentzündung (Bursitis subakromialis)
- Verschleiß, Verkalkung oder Riss der Rotatorenmanschette
- Verschleiß des Schultereckgelenkes (Akromioklavikulargelenk-Arthrose)
Arthroskopische Behandlung des Impingementsyndroms
Das Ziel der Operation besteht darin, den Subakromialraum zu erweitern und die für die Enge verantwortliche Veränderung zu beheben. Das Arthroskop wird zunächst in das Gelenk und dann in den Subakromialraum eingeführt. Über einen zusätzlichen Schnitt an der Schulteraussenseite werden die Arbeitsinstrumente eingeführt. Bei der häufig vorliegenden chronischen Schleimbeutelentzündung wird dieser zunächst entfernt. Dieses geschieht mit einem elektrochirurgischen Instrument. Eine Hakenform des Schulterdaches wird durch ein mechanische, rotierende Fräse geglättet. Findet sich ein Verschleiß des Schultereckgelenkes, welches über knöcherne Anbauten zu einem Engpassyndrom für die Rotatorenmanschette führt, so werden diese knöcherne Sporne abgetragen und die verschlissenen Gelenkflächen des Schultereckgelenkes geglättet.
Liegt kein Rotatorenmanschettenschaden vor, so kann der Patient nach der Operation den Arm ohne Beschränkung des Bewegungsausmaßes unter Krafteinsatz bewegen. Durch eine frühe Bewegungstherapie sollen Verklebungen der Gewebeschichten nach einer Operation verhindert und verloren gegangene Kraft und Beweglichkeit wieder erlangt werden.
Zur Therapie von Rotatorenmanschettenerkrankungen: s. dort
Erkrankungen und Verletzungen der Rotatorenmanschette
Die Rotatorenmanschette ist eine Muskel-Sehnenkappe, die dem Oberamkopf aufliegt und die Bewegungen des Oberarmes steuert. Außerdem stabilisiert die Manschette den Oberamkopf im Gelenk und verhindert somit eine übermäßige Verschiebung des Oberarmes in der Gelenkpfanne. Schäden dieser Muskelmanschette entstehen in der Regel durch einen altersbedingten Verschleiß (Degeneration). Seltener sind Schäden durch einen Unfall, wie z.B. einen Sturz auf den Arm. Bereits der Verschleiß der Rotatorenmanschette kann Beschwerden verursachen, da bei jeder Oberarmbewegung die verschlissene Region belastet wird. Die Folge eines solchen Verschleißes kann über einen anhaltenden Schwellungszustand der Muskulatur mit Übergreifen auf den Schleimbeutel unter dem Schulterdach zu einem Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) führen. Bei einem Verschleiß oder einem Unfall, der zu einem Riss der Muskelmanschette führt, kann diese ihre Funktion der Armbewegung und Oberarmkopfstabilisierung nicht mehr erfüllen. Die Folgen sind eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Kraftlosigkeit der Schulter.
Eine spezielle Form der Rotatorenmanschettenschädigung ist die Bildung eines Kalkdepots im Bereich einer Sehne (Tendinosis calcarea). Zumeist ist die Supraspinatussehne betroffen. Die Ursache für eine solche Kalkbildung ist nicht sicher geklärt. Die Erkrankung kann unterschiedliche Verlaufsformen von völliger
Beschwerdefreiheit bis hin zu sehr starken akuten Schmerzen und einem chronisch-wiederkehrenden Schmerzproblem annehmen.
Arthroskopische Therapie von Rotatorenmanschettenschäden
Verschleißbedingte Zerfaserungen der Muskelmanschette können mit mechanischen Fräsen oder elektrochirurgisch geglättet werden.
Ein Kalkdepot, welches eine ausreichende Größe hat, kann mittels Arthroskopie dargestellt werden. Dieses kann in bestimmten Fällen schwierig sein. Bei sicherer Identifikation des Kalkdepots wird die Sehne oberhalb des Depots eingeschnitten und der Kalk aus der Sehne entfernt.
Risse der Rotatorenmanschette können über eine arthroskopischen oder einen offenen Eingriff behandelt werden. Bei großen, komplexen oder veralteten Rissen ist dem offenen Verfahren der Vorzug zu geben. Beide Techniken verfolgen das gleiche operative Ziel: Die gerissene Muskelmanschette wird genäht und über spezielle Fadenankersysteme wieder fest mit dem Oberarmkopf verbunden.
Nach einer Operation an der Rotatorenmanschette muss in der anschließenden Bewegungstherapie die Bewegung des Armes unter Krafteinsatz vermieden werden, um die Naht nicht auszureissen. Der Arm wird von der Physiotherapeutin sowie einer motorbetriebenen Schiene (CPM) bewegt. Nach 6 Wochen wird der Arm zunehmend aktiv bewegt. Eine Bewegung über die Horizontalebene nach oben ist ebenfalls für die erste Zeit zu vermeiden. Nach 3 Monaten wird ein gezieltes Krafttraining begonnen. Die Rückkehr in den Sport erfolgt nach 4-6 Monaten. Manchmal ist es notwendig, den Arm nach der Operation auf eine Schiene oder Kissen zu lagern, welches die komplette Heranführung an den Körper verhindert und so die Spannung der Sehnennaht reduziert.
Schultergelenkinstabilität/Schultergelenkluxation
Das Schultergelenk besitzt nur einer sehr kleine und flache Pfanne im Verhältnis zu dem kugeligen Oberarmkopf. Die Pfanne ist rund herum durch eine bindegewebige Lippe (Labrum) erweitert. Dieses steht unmittelbar mit der Schultergelenkkapsel in Verbindung. Diese beiden Strukturen sorgen in Zusammenspiel mit der Muskulatur für die Stabilität des Schultergelenkes. Eine Instabiltät des Schultergelenkes kann als Folge einer Schultergelenkverrenkung (Schultergelenkluxation) entstehen. Eine solche Verrenkung entsteht durch eine hohe Gewalteinwirkung, die auf den nach außen gedrehten und angehoben Arm trifft, wie z.B. durch den Griff in den Wurfarm eines Handballspielers. Die Folge einer Verrenkung ist die Zerreissung der vorderen Gelenkkapsel und der Gelenklippe. Auch nachdem der Arm wieder eingerenkt ist, bleibt dieser Schaden und es droht eine Instabilität mit der Gefahr erneuter Verrenkungen. Es können auch Knochenverletzungen sowohl am Oberarmkopf als auch an der Gelenkpfanne, sowie insbesondere bei älteren Patienten auch Rotatorenmanschettenschäden entstehen. Neben dieser schweren Gelenkverletzung kann aber auch eine wiederkehrende sportliche Überlastung, insbesondere in Wurf- und Überkopfsportarten, zu einer schleichenden Instabilität führen.
Arthroskopische Therapie der Schultergelenkinstabilität
Eine operative Therapie von Schultergelenkinstabilitäten wird insbesondere bei Patienten durchgeführt, die unter 30 Jahre alt sind und ihre Schulter im Sport oder im Beruf in besonderer Weise belasten. Diese Patientengruppe hat das größte Risiko, trotz einer konservativen Behandlung eine erneute Verrenkung zu erleiden.
Ziel der Operation ist es, die abgerissene oder chronisch geschädigte Gelenklippe wieder fest mit der Gelenkpfanne zu verbinden. Dieses geschieht über den Einsatz von speziellen Fadenankern. Eine gerissene oder ausgedehnte Gelenkkapsel muss ebenso repariert werden. Nach vielfachen Verrenkungsereignissen ist eine solche Behandlung sicherer über einen offenen Schnitt durchzuführen. Knöcherne Verletzungen werden in Abhängigkeit von der Bruchform verschraubt. Bei einer knöchernen Fehlform der Pfanne, welche nach mehreren Verrenkungen entstehen kann, muss die Pfanne durch eine Knochenversetzung oder einen Knochentransfer vom Becken rekonstruiert werden. Um die Naht der Lippe und der Kapsel zu schonen, darf nach der Operation der Arm für 6 Wochen nicht nach außen gedreht und nur schrittweise angehoben werden.
Der vorliegende Text wurde von Herrn Dr.med. R. Müller-Rath verfasst und unterliegen dem Copyright des Verfassers. Kopieren, Verwenden und Verlinken ist nur nach Erlaubnis des Verfassers gestattet. Kontakt über Dr. med. R. Müller-Rath
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