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Skoliose
Ein Patienteninformationsblatt der
Orthopädischen Universitätsklinik
der RWTH Aachen
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. F. U. Niethard
Liebe Patientin, lieber Patient,
eine Skoliose ist eine seitliche Verbiegung der Wirbelsäule, die weder aktiv noch passiv vollständig ausgleichbar ist. Sie ist mit einer Deformierung und gleichzeitigen Verdrehung der Wirbelkörper, insbesondere im Scheitel der Krümmung verbunden. Durch die Verdrehung (Rotation) entsteht auf der Konvexseite der Krümmung der sog. Rippenbuckel, auf der Gegenseite (Konkavseite) das Rippental. Die Thoraxdeformierung ist auch an der Vorderseite des Brustkorbs zu erkennen. Die zunehmende Verkrümmung der Wirbelsäule ist im allgemeinen gleichzeitig mit einer zunehmenden Versteifung verbunden.
Eine Skoliose setzt sich im allgemeinen aus einer Primär- und einer Sekundärkrümmung zusammen. Die Primärkrümmung, meist im Brustwirbelsäulenbereich, ist stärker ausgeprägt, die Wirbelkörper zeigen die stärkeren Deformierungen und sind stärker verdreht. Die zunehmende Verkrümmung der Wirbelsäule geht gleichzeitig mit einer Versteifung einher.
Wie entsteht eine Skoliose?
Im allgemeinen ist die Ursache der skoliotischen Verbiegung unbekannt (idiopathische Skoliose). Die seitliche Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) kann jedoch auch angeboren sein (Fehlbildungsskoliose). Neuromuskuläre Skoliosen durch neurogene oder muskuläre Ursachen stellen eine Sonderform dar.
Bei den idiopathischen Skoliosen sind Mädchen häufiger betroffen, die Skoliose tritt am häufigsten kurz vor und in der Pubertät auf.
Bei stärkeren Verbiegungen (mehr als 20°) kommt es häufig im Laufe der Zeit zu einer Verschlechterung. Liegt eine sehr starke Verkrümmung vor (mehr als 70°), können die allgemeine Leistungsfähigkeit sowie die Herz- und Lungenfunktion herabgesetzt sein. Es kann zu Schmerzen und Lähmungen kommen.
Ist eine Behandlung ohne Operation möglich?
Bei einer Verkrümmung der Wirbelsäule um mehr als 40°-50° ist eine Operation in der Regel die beste Behandlungsmethode.
Das Alter der Patienten spielt bei der Indikation zur Operation eine wichtige Rolle. Es sollte mit einer Operation nicht bis zum Abschluß des Wachstums gewartet werden, weil bei einer Verschlechterung der Wirbelsäulenverkrümmung auch mit einem schlechteren Korrekturergebnis zu rechnen ist. Der ideale Operationszeitpunkt liegt kurz vor Wachstumsabschluß. Die Operation wird aber auch im jüngeren Alter durchgeführt, wenn die Krümmung 40° und mehr beträgt und ein weiteres Fortschreiten der Verkrümmung zu erwarten ist. Unbehandelt führen Skoliosen, insbesondere wenn sie schnell fortschreiten, durch Brustkorbdeformierungen zu Lungenfunktionsstörungen mit nachfolgender Einschränkung der Herzfunktion. Die Lebenserwartung kann herabgesetzt sein.
Ziel der Operation ist die Korrektur der Verkrümmung und der Rotation der Wirbelsäule, soweit es die anatomischen Besonderheiten der verkrümmten Wirbelsäule zulassen. Durch die Operation wird eine Versteifung der Wirbelsäule in Korrekturstellung angestrebt. Wie oben erwähnt führt auch eine nicht operierte, skoliotische Deformierung der Wirbelsäule zu einer Versteifung und damit zu einer Einschränkung der Beweglichkeit. Durch die Operation wird die Versteifung der Wirbelsäule vorgezogen und geschieht in bestmöglicher Korrektur.
OP-Vorbereitung
Der geplante korrigierende Eingriff an der Wirbelsäule zählt zu den technisch und zeitlich aufwendigsten Operationen in der orthopädischen Chirurgie. Die Freilegung der Wirbelsäule, insbesondere von hinten, ist immer mit einem Blutverlust verbunden. Zur Verringerung des Blutverlustes wird intraoperativ ein sog. Cell-Saver eingesetzt. Hierbei wird das Blut aus der Wunde abgesaugt und kann nach entsprechender Aufbereitung bei Bedarf dem Körper wieder zugeführt werden.
Eine Eigenblutspende, bei der in wöchentlichen Abständen dem Patienten Blut entnommen zur Retransfusion entnommen wird, ist erst ab dem 14. Lebensjahr möglich. Zuvor ist die Herz-/Kreislaufbelastung des Kindes als zu hoch zu erachten.
Beim älteren Patienten wird das bei der Eigenblutspende gewonnene Blut in die Bestandteile Blutkörperchen und Plasma getrennt und anschließend tiefgefroren. Nach entsprechender Zubereitung kann es dem Patienten während oder nach der Operation zurückgegeben werden. Eine solche Eigenblutspende ist gegenwärtig aus rechtlichen Gründen nur an dem Krankenhaus möglich, an welchem Sie später auch operiert werden.
Kann sofort operiert werden?
Um bessere Voraussetzungen für den Eingriff zu schaffen, ist es in der Regel nötig, eine Vorbehandlung durchzuführen. Vor Beginn der Vorbehandlung müssen z. B. in manchen Fällen durch eine kernspintomographische Untersuchung der Wirbelsäule Fehlbildungen im Bereich des Wirbelkanals ausgeschlossen werden. Für die Vorbehandlung gibt es verschiedene Methoden. Die Vorbehandlung darf jedoch erst dann beginnen, wenn sich der Patient für eine operative Korrektur der Wirbelsäulenverkrümmung entschieden hat. Die Vorbehandlung hat das Ziel, die Wirbelsäule möglichst weitgehend aufzulockern, um so die Korrektur zu optimieren. Für die Mobilisierung der Wirbelsäule gibt es verschiedene Methoden:
- Krankengymnastische Behandlung mit einem speziellen Übungsprogramm
- Streckverfahren nach Cotrel: Durch einen Zug am Kopf und einen Gegenzug am Becken wird die Wirbelsäule gestreckt.
- Halo-Schwerkraftmethode: Unter örtlicher Betäubung oder Allgemeinnarkose wird ein Ring (Haloring) am Kopf angeschraubt. An diesem Ring wird gezogen. Ihr eigenes Körpergewicht/das Gewicht Ihres Kindes bildet im Sitzen oder Stehen den Gegenzug. Soll die Behandlung im Liegen durchgeführt werden, wird das Bett schräg gestellt.
In Einzelfällen ist es erforderlich, wenn sich trotz intensiver Vorbereitung die Brustwirbelkrümmung nicht wesentlich lockert, durch einen Eingriff im Brustraum, das sogenannte vordere Längsband zwischen den Wirbelkörpern zu durchschneiden und einen Teil der Bandscheiben auszuräumen. Dies geschieht entweder durch einen offenen Brustkorbeingriff oder endoskopisch. Danach wird in einem Streckbett ca. 14 Tage über einen Haloring extendiert und anschließend die dorsale Korrektur und Versteifung durchgeführt.
Können bei der Vorbehandlung Komplikationen auftreten?
Aufgrund des Zuges, der auf die Wirbelsäule ausgeübt wird, kann es auch bei der Vorbehandlung zu Störungen kommen. Informieren Sie den Arzt/die Ärztin sofort, wenn bei Ihnen/Ihrem Kind folgende oder andere Beschwerden auftreten:
Sehstörungen (Doppelbilder)
· Hautempfindungsstörungen wie Taubheitsgefühl, Prickeln
· Schmerzen im Oberbauch
· andere Schmerzzustände
Die einzelnen Methoden haben jeweils auch spezifische Risiken:
Halo-Schwerkraftmethode:
vorübergehend können Nacken- und Kopfschmerzen auftreten
· es kann zu Lähmungen kommen, die aber wieder vergehen, wenn die Behandlung sofort unterbrochen wird· sehr selten entstehen Infektionen an den Schraubeneintrittsstellen; die eigentliche
Skoliose-Operation kann erst durchgeführt werden, wenn die Infektion völlig ausgeheilt ist.
Gipsfixierung (z.B. postoperativ):
es kann zu Druckstellenbildungen, Druckgeschwüren und gelegentlichen Durch- blutungsstörungen im Oberbauch kommen.
Operative Korrektur
Die operative Korrektur einer skoliotisch verkrümmten Wirbelsäule geschieht durch den Einbau eines geeigneten Instrumentariums. Dies geschieht durch eine Spreizung auf der Innenseite und erforderlichenfalls Kompression auf der Konvexseite der Krümmung, ergänzt durch eine Querstabilisierung. Hierzu stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Neuere Methoden haben zusätzlich Rotationskräfte, um die Wirbelsäule zu begradigen.
Welche Operationsverfahren kommen in Frage?
Unterschieden werden müssen der vordere und der hintere Zugang. Grundsätzlich werden während der Operation die Dornfortsätze und Wirbelbögen freigelegt, um das Instrumentarium implantieren zu können (hinterer Zugang). Um eine knöcherne Versteifung der Wirbelsäule zu erreichen, werden die freigelegten Wirbelbögen „angefrischt“, die Knorpel aus den Wirbelbogengelenken entfernt und Knochenspäne aus dem Becken angelegt. Vorher wurde die Wirbelsäule durch den Einbau des Wirbelsäuleninstrumentariums korrigiert und stabilisiert.
Beim vorderen Zugang wird die Wirbelsäule vom Brustkorb oder Bauchraum her freigelegt. Die vorderen Bandverbindungen und die Bandscheiben werden entfernt mit dem Ziel, die Wirbelsäule zu mobilisieren. Von diesem Zugang aus können eine Korrektur und eine gleichzeitige Stabilisierung durch den Einbau eines entsprechenden Instrumentariums erreicht werden.
Welches Betäubungsverfahren wird eingesetzt?
Der vorgesehene Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Einzelheiten und Risiken des Betäubungsverfahrens wird der/die Anästhesist/in mit Ihnen gesondert besprechen.
Ist bei der Operation mit Komplikationen zu rechnen?
Skoliose-Operationen gehören zu den großen Eingriffen. Je stärker die Verkrümmung der Wirbelsäule ist, desto schwieriger und risikoreicher ist die Operation. Es können Zwischenfälle auftreten, die eventuell weitere Eingriffe notwendig machen.
Es gibt leider auch eine Reihe von möglichen Komplikationen, auf die wir Sie hinweisen müssen. Die Verschiebung, Druck und Dehnung des Rückenmarkes und der Nervenstränge im Wirbelkanal bei der operativen Korrektur kann zu Durchblutungs- und Ernährungsstörungen führen, mit vorübergehender oder bleibender Lähmung. Das Risiko liegt unter 1 %, wenn die Krümmung etwa 50° beträgt.
Um das Risiko neurologischer Komplikationen zu verhindern werden intraoperativ Rückenmarksfunktionstests durchgeführt (Aufwachtest, Ableitung evozierter Potentiale).
Durch die Verlagerung der Thoraxorgane -Lunge und Herz- können Komplikationen entstehen, die nicht voraussehbar sind.
Diese Komplikationen sind sehr selten, aber Sie müssen bei Ihrer Einwilligung zu Operation diese Möglichkeiten bedacht haben.
Lungenkomplikationen können auch in Form von Lungenentzündungen auftreten.
Mitunter kann die Korrektur der Wirbelsäule wieder verloren gehen, weil die Versteifungsstrecke nicht ausreichend verknöchert (Pseudarthrose), weil Metallimplantate ausreißen oder brechen. Dann kann eine erneute Operation erforderlich sein.
Durch die postoperative Wundheilungsstörung oder Wundinfektion kann sich selten eine Wundeiterung entwickeln, die nur dadurch zu beherrschen ist, daß die Metallimplantate wieder entfernt werden. Dann ist meistens eine wesentliche Korrektur der Verbiegung nicht möglich, eine Versteifung, die das Fortschreiten der Verkrümmung verhindert, kann sich jedoch auch in diesen Fällen einstellen.
Zu den allgemeinen Komplikationen jeder Operation gehören auch unvorhersehbare Narkoseunverträglichkeiten.
Bei längerer Bettruhe besteht grundsätzlich das Risiko einer Venenentzündung in den Beinen mit der Gefahr einer Thrombose und Lungenembolie. Im allgemeinen wird ab dem 15. Lebensjahr (Beginn der Pubertät) eine Thromboseprophylaxe mit blutgerinnungshemmenden Mitteln (Heparin) durchgeführt.
In seltenen Fällen kann es nach einer Operation zu einer Darmlähmung kommen, die evtl. nach Ausschöpfung aller Maßnahmen nur noch operativ behandelt werden kann.
Wegen des Blutverlustes bei der Freilegung der Wirbelsäule kann die Übertragung von Blut- oder Blutbestandteilen notwendig werden. Hierbei besteht die Gefahr einer Infektion mit Hepatitis-Viren oder HIV.
Es ist notwendig, Sie mit den Gefahren der Skolioseoperation zu belasten. Unter Abwägung des Operationsrisikos auf der einen Seite und der Möglichkeit zur Hilfe auf der anderen Seite, glauben wir jedoch, Ihnen zur Operation raten zu können, da sonst die fortschreitende Wirbelsäulenverkrümmung zu erheblichen Gesundheitsstörungen führen kann und würde.
Wie sind die Erfolgsaussichten?
Das Ergebnis des Eingriffs ist abhängig von der Ursache der Skoliose und von den besonderen Verhältnissen in Ihrem Fall/bei Ihrem Kind. Die Korrektur ist abhängig vom praeoperativen Skolioseausmaß und beträgt z.B. bei Skoliosen bis 70° ca. 50-60 %.
Nach der Operation
Über Nacht Überwachung auf der Frischoperiertenstation (Intensivstation). Die postoperative Mobilisation erfolgt zu Beginn unter krankengymnastischer Anleitung und Anlage eines Rumpfmieders/Schweizer Binde. Nach 14 Tagen erfolgt nach Entfernung des Nahtmateriales.
Liebe Eltern,
bei Ihrem Kind wurde von den behandelnden Ärzten die Diagnose "Skoliose" gestellt. Dieser Informationsbogen soll Ihnen Kenntnisse über das Krankheitsbild, seine Ursachen, Therapie und Prognose vermitteln.
Definition:
Bei der Skoliose handelt es sich um eine Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit
a) fester Seitausbiegung der Wirbelsäule und
b) Drehung der Wirbelsäule um die Achse des Wirbelsäulenverlaufes
Im Sinne einer Klassifikation der auftretenden Skoliosen unterscheidet man in solche
· osteopathischen Ursprungs (z.B. Fehlbildung, Fraktur)
· neuropathischen Ursprungs d.h. Erkrankungen auf neurologischem Fachgebiet (z.B. Zere-bralparese, Syringomyelie, Poliomyelitis, Spinale Muskelatrophie, Myelomeningozele)
· myopathischen Ursprungs, d.h. Erkrankungen auf muskulärem Fachgebiet (Arthrogrypose, Muskelatrophie, Muskeldystrophie, angeborene Hypotonie)
· kongenitalen Ursprungs, d.h. angeborenen Fehlbildungen im Bereich der Wirbelsäule (Mißbildungsskoliose, Diastematomyelie, Myelomeningozele, Neurofibromatose )
· idiopathischen Ursprungs, hierbei handelt es sich um die größte Zahl der Skoliosen, etwa 85 %, bei welchen trotz aller möglichen Untersuchungsmethoden man bis heute noch nicht in der Lage ist, eine Ursache anzugeben.
Diagnostik:
Gemessen wird die seitliche Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) anhand einer großformatigen Wirbelsäulenstandaufnahme. Dabei werden eventuell bestehende Beinlängendifferenzen vorher durch Brettchenunterlage ausgeglichen (s. Abb. 1).
Seitverbiegungen bis 20° werden als nicht behandlungsbedürftig eingestuft. Seitverbiegungen von 20 bis 50° bedürfen einer Behandlung mit intensiver Krankengymnastik sowie Benutzung eines Korsetts.
Skoliosen größer als 50° sollten operiert werden, wenn ihre weitere Entwicklung voraussichtlich ungünstig verläuft.
Abb 1
Skoliosen über 70° können zu einer deutlichen Beeinträchtigung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit führen mit eingeschränkter Herz-/Kreislauffunktion.
Die prognostische Beurteilung des Skolioseverlaufes erfolgt anhand der Einschätzung der Verknöcherung der Beckenkammwachstumsfuge, dem sogenannten Risser-Zeichen (Abb.2 ).
Abb 2
Operation:
Die Operation verfolgt das Ziel, eine Verschlechterung der Seitverbiegung zu verhindern, die Verformung zu vermindern, im günstigsten Fall den weitgehend normalen Kurvenverlauf der Wirbelsäule wiederherzustellen. Dabei wird die Wirbelsäule insgesamt stabilisiert, d.h. über bestimmte Wirbelkörperetagen versteift.
Um eine möglichst sichere und gute Korrigierbarkeit der Skoliose während der Operation zu erreichen, wird oftmals vor der Operation ein Traktionsverfahren eingesetzt. Das bedeutet, daß durch ein Halo-Schwerkrafttraktionsverfahren die Wirbelsäule über einen am Schädel angebrachten Metallring in die Länge gezogen wird. Dieses wird dadurch erreicht, daß an aufeinanderfolgenden Tagen Gewichte aufgelegt werden, welche über ein Rollenumlenkverfahren die Wirbelsäule strecken. Dieses sogenannte Halo-Schwerkrafttraktionsverfahren wird ununterbrochen angewandt, am Tag im Stand, im Sitzen sowie nachts im Bett werden die anhängenden Gewichte belassen.
Die Dauer dieses Verfahrens umfaßt ca. 3 bis 4 Wochen, um Wirbelsäule und Weichteile zu lockern. Dabei wird die Gewichtssteigerung solange fortgeführt, bis der Patient im Rollstuhl "schwebt" (siehe Abb. 3)
Abb3
Mögliche Komplikationen des Halo-Schwerkrafttraktionsverfahren: Bei der Anlage des Haloringes kann es zu Infektionen an den Schraubeneintrittsstellen kommen. Als Begleitkomplikations sind weiterhin bekannt: Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Sehstörungen. Hiergegen werden Massagen sowie warme Rollen etc. eingesetzt.
Die operative Versteifung der Wirbelsäule
Gemäß Ursache und Schweregrad der Seitwärtsverbiegung der Wirbelsäule wird entweder nur vom hinteren Zugang aus operiert (Operationen nach Luque, Cotrel und Dubousset, Spine fix)oder zusätzlich vom vorderen Zugang (Operationen nach Zielke bzw. anderen Techniken).
Beim Operieren von hinten wird die Wirbelsäule durch einen Hautschnitt in der Mittellinie dargelegt.
Sodann werden die einzelnen Wirbelbogengelenke entknorpelt, dann wir das Instrumentarium eingelegt, meist in Form zweier Stäbe, welche diesseits und jenseits der hinteren Wirbelkörper-dornfortsätze positioniert werden. Verspannt werden sodann diese Stäbe mittels Haken und Schrauben. Zum Schluß wird durch Einlegen von Knochenspänen, gewonnen aus dem Beckenkamm oder aus der Knochenbank, erreicht, daß die geplante Verknöcherung des jeweiligen Wirbelsäulenabschnitts noch sicherer vonstatten geht ( s. Abb. 4)
Abb4
Nach der operativen Stabilisierung der Wirbelsäulenseitwärtsverbiegung/Verdrehung kann der Haloring in der noch bestehenden Narkose entfernt werden. Mit einem sterilen Verband am Rücken versehen verbleibt der Patient im Durchschnitt noch 1 Woche im Bett, bevor er dann unter der Aufsicht von krankengymnastischem Personal mobilisiert wird. In den meisten Fällen ist dazu kein Korsett bzw. Gips mehr notwendig. Genutzt wird oftmals eine sogenannte "Schweizer Binde", d.h. eine Schaumstoffbandage, welche um den Bauch herum getragen wird.
Die Entlassung aus stationärer Behandlung ist dann möglich, wenn die Wunde reizfrei verheilt ist und der Patient sich sicher auf ebener Strecke sowie auf der Treppe bewegen kann.
Bei der Operation durch den vorderen Zugang wird die Wirbelsäule vom Bauchraum her am Brustkorb vorbei freigelegt.
Sodann werden die Bandscheiben der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte ausgeräumt und das entsprechende Instrumentarium (Stäbe, Schrauben, Unterlegscheiben etc.) eingebracht. Die Operation ausschließlich von vorn erfordert in der Regel eine 9-12-monatige Gips- und Korsettruhigstellung der Wirbelsäule. Unter besten Umständen schließt sich 14 Tage nach dieser Operation vom vorderen Zugang aus der Eingriff vom hinteren Zugang aus an.
Mögliche Komplikationen der Operation vom hinteren sowie vorderen Zugang aus: Bei der Durchführung einer Skolioseoperation handelt es sich um einen großen orthopädischen Eingriff Die speziellen Risiken nehmen dabei gemäß Grad der Wirbelsäulenseitwärtsverbie-gung/Verdrehung zu.
Grundsätzlich bestehen alle allgemeinen Operationsrisiken. Dazu gehören die Infektion, die Thrombosen (Bildung von Blutgerinseln), die Embolien (Arterienverschlüsse durch Butgerin-sel/Klumpen), die im Kindes- und Jugendlichenalter praktisch nicht vorkommen..
Als besondere Risiken bestehen: die Lähmung (vorübergehend bzw. auf Dauer/Querschnitt-lähmung), die bei l % aller Operierten beobachtet wird. Diese neurologischen Komplikationen entstehen durch Überdehnung des Rückenmarkes mit resultierender Durchblutungsstörung. Vermieden werden sollen derlei Komplikationen durch das vorausgegangene Halo-Extensionsverfahren; weiterhin dient ein intraoperativer Aufwachtest ohne Schmerzempfinden dazu, aufgetretene Lähmungen rechtzeitig festzustellen und zu beheben. Als weitere Risiken bestehen die Lähmung der Blasen/Mastdarmfunktion sowie die Implantatlockerung später.
Was kommt nach der Operation?
Eine Entfernung des eingebrachten Metalls an der Wirbelsäule ist auf Dauer nicht vorgesehen.
Selten auftretende Verknöcherungsstörungen/Implantatlockerungen bedürfen einer Nachope-ration. Gelegentlich kommt es zu sogenannten Schleimbeutelausbildungen über einzelnen hervorstehenden Metallimplantatteilen. Hier können lokale Behandlungen in Form einer Punktion sowie einem anschließend anzulegenden sterilen Verband notwendig werden.
Belastungsfähigkeit/Sportempfehlungen bei operierten Patienten:
· Bis zum 3. Monat postoperativ empfehlen sich lediglich Spannungsübungen der Muskulatur (Isometrik).
· Ab dem 3. Monat empfehlen sich Bewegungsübungen.
· Ab dem 6. Monat empfehlen sich Belastungen wie Schwimmen.
· Ab dem 12. Monat nach erfolgter Röntgenkontrolle kann sodann Leistungs- und Schulsport je nach Versteifungsstrecke ausgeführt werden.
Eine generelle Empfehlung für alle operierten Skoliosefälle gibt es nicht. Generell läßt sich aber sagen, daß Kontaktsportarten, die zu Stürzen führen können, vermieden werden sollten. Hierzu zählen u.a. Fußball, Handball, Volleyball, Basketball und Hockey. Eine weitere Einschränkung besteht für Aktivitäten im Sinne des Leistungssports. Sportarten, die zu einer starken Stoßbe-lastung der Wirbelsäule führen, sollen ebenfalls nicht ausgeführt werden.
Während des stationären Aufenthaltes in der Klinik wird Ihr Kind hauptsächlich in den Schul-Hauptfächern unterrichtet werden. So sollen wesentliche Versäumnisse in der Schule vermieden werden.
Wenn Sie über das vorliegende Informationsblatt hinaus noch Fragen über das Krankheitsbild der Skoliose haben, so wenden Sie sich vertrauensvoll an Ihren Stationsarzt.
Verfasser:
OA Dr.R.Bremer
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